Home
¿Qué es ergonomía?
¿Quienes somos?
Nuestra misión
Servicios
Nuestros clientes
Solicitud de información
Como contactarnos
Enlaces(links)
Articulos
Número 55
Número 54
Número 53
Número 52
Número 51
Número 50
Número 49
Número 48
Número 47
Número 46
Número 45
Número 44
Número 43
Número 42
Número 41
Número 40
Número 39
Número 38
Número 37
Número 36
Número 35
Número 34
Número 33
Número 32
Número 31
Número 30
Número 29
Número 28
Número 27
Número 26
Número 25
Número 24
Número 23
Número 22
Número 21
Número 20
Número 19
Número 18
Número 17
Número 16
Número 15
Número 14
Número 13
Número 12
Número 11
Número 10
Número 09
Número 08
Número 07
Número 06
Número 05
Número 04
Nùmero 03
Número 02
Número 01
Congresos y Seminarios
Proveedores de equipos
Academia
Videoteca
Revistas
 


Por:Dr.José Luis Vallejo González

Fecha de publicación:Febrero del 2001


El termino error es definido por la real academia de la lengua española como un concepto equivocado o juicio falso; también se define como una acción desacertada(diccionario larousse 1995)(1)

 
Cuando se habla de error humano se alude al comportamiento de las personas que excede el limite de tolerancia para la seguridad de un sistema(2).También se puede definir error humano como el desarrollo de una tarea en la cual la meta final no es conseguida y donde la falla principal es atribuible al control del operador.Las consecuencias de este error pueden ser daño al equipo,lesiones,muerte,demoras en producción o mermas.(3)

 

 Existen varios modelos para explicar el origen de los errores humanos. Uno de los mas aceptados fue propuesto por Rasmussen en 1980(4), quien refiere que cuando un trabajador recibe información pasa por ocho etapas distintas antes de tomar una decisión y que en cada etapa ocurren diferentes tipos de errores que pueden ser del tipo  “slips"(errores de ejecución )o “mistakes”(errores en la planificación de una tarea).

1.ETAPA DE ACTIVACION

2.ETAPA DE OBSERVACIÓN

3.ETAPA DE IDENTIFICACIÓN

4.ETAPA DE INTERPRETACIÓN



5.ETAPA DE EVALUACIÓN

6.ETAPA DE SELECCIÓN DE OBJETIVO

7.ELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

8.EJECUCIÓN

Para que cada una de estas etapas se desarrolle se requieren diferentes niveles de acción psicofisiologica. Rasmussen describe tres diferentes niveles de acción.

 

A)NIVEL BASADO EN HABILIDADES: En este nivel, la ejecución humana es gobernada  por patrones de instrucciones que tenemos almacenadas y preprogramadas. Aquí se encuentran las habilidades que han sido muy practicadas y que se realizan sin control consciente, como por ejemplo el pedalear en una bicicleta .En este nivel la persona pasa por las etapas 1 y2 para inmediatamente saltar a la etapa 8 de ejecución. A este nivel los errores humanos se conocen como “slips”que son errores en la ejecución de una tarea que ha sido correctamente planeada pero que por diferentes factores como por ejemplo el lugar y tiempo de ejecución provocan una situación no deseada, como por ejemplo usar una tecla incorrectamente.

 

  B)NIVEL BASADO EN REGLAS: En este nivel de procesamiento, la composición de una secuencia de subrutinas en una situación de trabajo familiar esta controlada normalmente por una regla o procedimiento, almacenada(en el cerebro) el cual puede haber sido aprendido empíricamente en ocasiones anteriores o recibido de otras personas cuando nos instruyen(formulas o recetas).En este nivel la persona pasa por las etapas 1,2 y 3 y salta a la etapa 8 de ejecución. Aquí los errores están típicamente asociados con una mala clasificación de las situaciones que lleva a aplicar una regla equivocada o con un incorrecto recuerdo del procedimiento.

 
C)NIVEL BASADO EN EL CONOCIMIENTO: Durante situaciones no familiares para las cuales no existe un know how o reglas de control disponibles de previos encuentros, el control debe cambiarse a un nivel conceptual mas alto, en el cual la ejecución esta controlada por las metas que tengamos. En este nivel la persona realiza diversos planes y experimentos mentales usando sus conocimientos almacenados. Para lograr este nivel el trabajador pasa por todas las etapas antes de tomar una decisión. Los errores que ocurren a este nivel se originan por limitación en los recursos y/o por un incompleto o incorrecto conocimiento. 

 
Los errores que ocurren en los niveles basados en reglas y los basados en conocimientos se consideran como “mistakes”.

   
Error humano y accidente son considerados como síntomas de un  disfuncionamiento que no es atribuible solo  a la persona(aptitudes y actitudes), sino también a las características de su puesto o más generalmente, de su medio ambiente de trabajo. (5)

 
Muchos de los grandes accidentes que han ocurrido a lo largo de nuestra historia han sido atribuidos a errores humanos(falta de pericia,distracción,falta de concentración.mala actitud), pero que en su análisis detallado revelan que el error humano fue desencadenado por un mal diseño del área de trabajo o de los métodos de trabajo. (6)

 
Aquí tenemos algunos  ejemplos:

 
White star liner(Titanic)1912(1513 muertos): Error en la interpretación del tablero de velocidad del barco y toma de decisiones erróneas debido a ello.

DC 210 Air France(364 muertos)1974: un avión sufre una severa descompresión posterior a su despegue precipitándose sobre un bosque cercano a Orly Paris, la investigación reveló que una de las compuertas para equipaje requería de un uso de fuerza excesiva para cerrarla, en esa ocasión no quedo cerrada,

Three mile island 1979: (no hubo muertos,solo perdidas por $1000 millones dolares)un panel de control  en una planta termonuclear  se activa como arbol de navidad a las 4 de la mañana,el trabajador adormilado(por alteraciones de sus ciclo circadiano) no supo interpretar lo que ocurria y se sucitó  una fuga de material radioactivo.

Bophal India(Union Carbide)1984(2500 muertos y 200,000 heridos)un tablero no visible que indicaba el nivel de presión de un contenedor de un gas toxico fue ignorado por el trabajador provocando una fuga masiva.

 
Chernobyl 1985(30 trabajadores muertos , un número aun no determinado de personas enfermas de cancer por radiación y una zona de mas de 200 km alrededor de la planta de tierras contaminadas):a las 2 de la mañana se relizaban pruebas a un reactor nuclear,se violaron varias reglas de seguridad y se operaron manualmente controles que deberian operarse automaticamente;el supervisor de la maniobra tenia mas de 32 horas sin dormir.

 The Herald of free enterprise 1987:(189 muertos):en las costa de Zeebrugge en Belgica naufraga un ferry con 459 personas debido a que los autos que transportaba empezaron a caer del barco(el sistema de sujección de los autos no fue bien colocado) provocando inestabilidad de la nave,originando que entrara agua que nunca fue detectada por los paneles de control 

 

En todos estos accidentes ocurrió lo que Pheasant(6)llama el Síndrome de Zeebrugge-Harrisburg (en honor a las ciudades de Zeebrugge y Harrisburg donde esta ubicado Three mile island) y que se muestran en esta figura.


Aunque en todas estas situaciones las consecuencias de los errores humanos fueron catastróficas ,en muchas otras el resultado final es el daño a la maquinaria o producto o lesiones incapacitantes. 

 
 
Entre las más comunes deficiencias del diseño del puesto de trabajo que contribuyen a la aparición de errores humanos de encuentran las siguientes: ( 7)

1)Defectos en tableros

·        Falta de tableros

·        Tableros que dan información incorrecta

·        Tableros poco llamativos

·        Graduación en tableros no visible

·        Ubicación del tablero fuera de acceso visual

 
2)Defectos en controles

·        Control no accesible

·        Control difícil de operar

·        Controles que se pueden activar de forma accidental

·        Confusión entre controles(controles iguales que sirve para distintas funciones)

 
3)Mala iluminación

 
4)Problemas en la organización del trabajo

 
·        Turnos nocturnos

·     Turnos prolongados

 
5)Sobrecarga física y mental

 
  
El control de los errores humanos implica las siguientes fases (8)(9)

 

1)Definición del problema

2)Análisis de la tarea

3)Identificación y representación  del tipo de error humano(usando por ejemplo técnicas como hazop o arbol de fallos)

4)Cuantificación y valoración: usando técnicas como THERP(technique for human error rate prediction) o SERPA(systemic human error reduction and prediction approach.)

 
 

  "LOS ERRORES HUMANOS NO SON EL PRODUCTO DE LA CASUALIDAD Y EN LA GRAN MAYORIA DE LAS VECES NO ES EL RESULTADO DEL “EXCESO DE CONFIANZA”DEL TRABAJADOR, SI NO QUE ES EL RESULTADO FINAL DE VARIOS FACTORES ENTRE LOS CUALES EL DISEÑO DE LA TAREA Y DEL LUGAR DONDE SE VA A DESARROLLAR TIENEN UN IMPORTANTE PAPEL"

__________________________________________________________________

Bibliografía:

 

1.Larousse:Diccionario de la lengua española.Edit. larousse 1997.

 
2.Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo.Norma técnica 360:Fiabilidad humana:conceptos básicos.España 1998.

 
3.Gemilang S:Human error:Definitions,taxonomy,and examples.Oregon State University.Department of Industrial and Manufacturing Engineering.1998.

 
4.Rasmussen J:What can be learned from human error reports? In Duncan M:Changes in working live.John Wiley editors.1980.

 
5.Leplat J:La psicología del trabajo.Enfoque y técnicas.Pablo del rio editor 1978.

 
6.Pheasant S:Accidentes,errors and interfaces.in Pheasant .Ergonomics,work and health.MacMillan Press.1992.

 
7.Sanders M;McCormick E:Human error,accidents  and safety in Human factors in engineering and design.McGraw Hill international editions.1993.

 
8.Reason J:Human error.Cambridge University press.1990.

 9.Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo.Norma técnica 377:Fiabilidad humana:métodos.España 1998


 
Top